Основу редакции Карельской медицинской информационной системы для поликлиники составляет электронная амбулаторная карта пациента. Она является аналогом электронной истории болезни, применяемой в редакции КМИС для стационаров и санаториев. Амбулаторная карта КМИС предназначена для автоматизации работы медицинского персонала амбулаторного звена, повышения качества и наглядности медицинских документов и быстрого получения всех необходимых данных об амбулаторном обследовании, лечении и наблюдении пациента из единого источника.
Электронная амбулаторная карта позволяет вести любую медицинскую документацию и содержит несколько специализированных разделов. Интерфейс карты является документно-ориентированным, максимально приближенным к привычному содержанию медицинских документов.
В пределах амбулаторной карты предусмотрено несколько обособленных групп документов (карт):
- карта законченного случая, в которой накапливается вся информация, связанная с фактом лечения пациента по поводу конкретного заболевания
- гинекологическая карта для женщин (со значительным ограничением доступа и возможностью внесения специфичных документов врача-гинеколога)
- урологическая карта
- диспансерная карта в случае взятия на диспансерный учет
- карта профилактических осмотров
- карта медицинских осмотров, в которой накапливается информация о периодических медицинских осмотрах декретированной группы
- лист лучевой нагрузки для аккумулирования информации обо всех рентгенологических исследованиях, выполненных пациенту
- карта вакцинаций, в которой накапливается информация о выполненных вакцинациях, а также для планирования вакцинопрофилактики
- лист окончательных диагнозов, в котором автоматически накапливается информация об имеющихся у пациента заболеваниях
В документе «Амбулаторная карта» осуществляется хранение общей информации о пациенте:
- Краткий анамнез
- Список противопоказаний к применению видов лечения и профилактики
- Список непереносимых лекарственных препаратов
- Дата последнего осмотра различными специалистами
- Блок общих статистических полей для их автоматического наследования всеми документами АК и т.д.
В КМИС предусмотрено свыше 100 различных видов документов. Среди них— документы осмотров, направлений на обследование, санаторно-курортная карта, лист временной нетрудоспособности, льготный рецепт и т.д.
КМИС осуществляет накопление листа окончательных диагнозов в полностью автоматическом режиме. При сохранении любого документа, имеющего код окончательного клинического диагноза (основного, сопутствующего или осложнения) система проверяет его наличие в листе окончательных диагнозов. Если введенного кода там нет, добавляется соответствующая запись. Если код есть, обновляется системная информация по данному коду. Накопление листа осуществляется вне зависимости от того, в амбулаторной карте или в истории болезни кодирован диагноз. Поэтому, если в условиях стационара установлен новый диагноз, он будет добавлен в амбулаторную карту пациента. По каждому диагнозу система накапливает историю изменений этого диагноза с указанием даты изменения и новой формулировки. Накопление листа позволяет формировать всю необходимую статистическую отчетность, включая форму 12.
Наличие специализированного настраиваемого бланка для хранения информации о выполненном рентгенологическом исследовании позволяет архивировать любые исследования: флюорографию, рентгенографию, рентгеноскопию, КТ, МРТ и т.д. Имеется привязка к подсистеме архивирования изображений, позволяющая сохранять рентгеновские снимки или видеозаписи исследований в отдельной БД. Предусмотрено автоматическое формирование листа лучевой нагрузки при внесении документа о рентгенологическом исследовании. Если документ вносится не в лист лучевой нагрузки, система автоматически создает ссылку на соответствующий документ в листе нагрузки таким образом, что пользователи, не имеющие доступа к рентгенологическим документам и медицинской информации в них, все равно могут видеть запись о выполненном исследовании.
Предусмотрено встроенное программное обеспечение для формирования списка пациентов, не имеющих рентгенолгического исследования определенного вида по обширному списку условий. Например, несколькими щелчками мыши возможно создать список пациентов определенного участка, которым более 2 лет назад была последний раз выполнена флюорография или маммография. Сформированные списки можно просмотреть на экране, экспортировать в MS Excel, отправить по e-mail или распечатать. Указанные возможности позволяют полностью отказаться от ведения бумажной флюоротеки на участке.
В электронной амбулаторной карте предусмотрена возможность хранения всех необходимых в работе поликлиники документов - листков временной нетрудоспособности, данных о вакцинациях, результатов профосмотров и медосмотров, данных диспансерного наблюдения, вызовов на дом, статистических талонов, дневниковых записей врачей (документов "Посещение") и многих других. Различные эпикризы, справки и выписки формируются в автоматическом режиме.