Авторские права и данные о публикации: © Гусев А.В., Аксенова О.Н. 2008 г. ООО «К-МИС», http://www.kmis.ru
IX Ежегодная специализированна конференция и выставка "Информационные технологии в медицине" / Официальный каталог. Материалы конференции. / - М.: "Консэф". С. 109-117

Реализация региональных проектов информатизации здравоохранения

Гусев А.В., к.т.н., руководитель отдела разработок
ООО «Комплексные медицинские информационные системы»,
г. Петрозаводск, Республика Карелия
Аксенова О.Н., руководитель проектов компании,
ООО «Комплексные медицинские информационные системы»,
г. Петрозаводск, Республика Карелия

Внимание! Авторские права на данную публикацию принадлежат ее авторам. Копирование, перепечатка, передача третьим лицам на любых носителях (в том числе электронных) без письменного разрешения авторов или компании запрещена.


Улучшение качества и доступности медицинской помощи – одна из важнейших государственных задач. Национальный проект «Здоровье», увеличение финансовых вливаний в здравоохранения, разработка концепции развития здравоохранения до 2020 г. и т.д. – все это направляется на решение данной задачи. На фоне этих процессов информатизации здравоохранения все еще выглядят скромно. Да, есть спорадические упоминания об автоматизации медицины у отдельных крупных руководителей, есть некоторые проекты, реализуемые регионами или ЛПУ самостоятельно – но целостной картины, внятной и четкой линии, не говоря уже о приоритете автоматизации как основного средства улучшения качества работы системы здравоохранения, пока не выработано.
Но, пусть не очень динамичное, но все же развитие этой отрасли наблюдается из года в год. Постепенно совершенствуются и крепнут отечественные разработки для автоматизации здравоохранения. Среди них в последнее время наметилась тенденция наибольшего спроса на 2 класса программных продуктов: региональные информационно-аналитический медицинские информационные системы (РИАМС) для автоматизации статистического и финансового учета и управления лечебными учреждениями на уровне города или даже региона, а также на комплексные медицинские информационные системы (КМИС), предназначенные для тотальной автоматизации всех рабочих мест в ЛПУ и внедрения электронных историй болезни и электронных амбулаторных карт.
В различных уголках России есть отдельные проекты внедрения РИАМС или КМИС, но при этом отсутствие единых на уровне страны принципов автоматизации медицины, конечно, играет свою отрицательную роль. Главные врачи и руководители управлений здравоохранения на местах, не говоря уже о рядовых практикующих врачах и медицинских сестрах, имеют весьма разнообразное представление о возможностях современных медицинских информационных систем (МИС), не говоря уже о нюансах и отличиях их разновидностей в виде РИАМС или КМИС.
Специалисты компании «Комплексные медицинские информационные системы» имеют определенный опыт выполнения нескольких, достаточно отличных друг от друга, проектов автоматизации медицинских учреждений. В этой статье мы бы хотели обобщить наши многолетние наблюдения и наметить наиболее выраженный вектор в автоматизации системы здравоохранения, который на наш взгляд оптимальным образом мог бы учитывать как особенность самой системы здравоохранения, так и особенности применяемых для ее автоматизации информационных систем.

До недавнего времени мы исторически выделяли для себя 2 основных возможных пути автоматизации лечебных учреждений:
1. «Автоматизация снизу» - это автоматизация системы здравоохранения, начиная от отдельных рабочих процессов внутри ЛПУ или целых ЛПУ, как базового (нижнего) звена всей системы здравоохранения. По мере тотальной автоматизации отдельных ЛПУ и решения задач, выставляемых в первую очередь практическими врачами и медсестрами, такая автоматизация стремиться подняться «вверх» - охватить уже не только ЛПУ, но и контролирующие или финансирующие структуры – отделения ОМС, областные или городские комитеты здравоохранения, МИАЦы и т.д.
2. «Автоматизация сверху» - достаточно новый путь, который начал набирать обороты лишь в последние 2-3 года. «Автоматизация сверху» берет свое начало от внедрения информационных систем вначале в учреждениях управления здравоохранения и затем, решив некоторые насущные задачи сбора и обработки статистики и финансовой отчетности на уровне региона, пытается добраться «вниз» – до ЛПУ.

По мере реализации наших проектов мы выделили для себя более эффективный подход – это создание Единого информационного пространства на региональном уровне. Это, на наш взгляд, будущее развития информационных технологий в здравоохранении. Два противоположных по сути направления – «автоматизация снизу» и «автоматизация сверху» смогут эффективно продолжить свое развитие только объединившись в крупные региональные проекты.
Единственно верным решением для реализации таких проектов мы считаем использование комплексного подхода – за счет единой комплексной МИС, уже интегрировавшей в себя все необходимые приложения для автоматизации лечебных учреждений и использования РИАМС как надстройки над ЛПУ.
Для решения «нижней» задачи (автоматизации ЛПУ) наша компания использует «Карельскую медицинскую информационную систему» (http://www.kmis.ru) – подробно проработанный комплекс программ для автоматизации деятельности врача и медицинской сестры, автоматизации параклиники и хозяйственных служб ЛПУ, отдела статистики и бухгалтерии. Основные особенности системы состоят в следующем:
1. Комплексность. КМИС содержит весь спектр программ, необходимых для типовых ЛПУ (поликлиника, стационар, санаторий и т.д.).Она позволяет исключить основные недостатки «лоскутной автоматизации», сократить риски, связанные с конфликтами между отдельными модулями и сократить использование человеческого ресурса, промежуточных распечаток и повторного ввода данных в плане информационного обмена между подсистемами.
2. Удовлетворение главным образом целей, задач и требований именно ЛПУ. Т.к. эффективность автоматизации всей системы здравоохранения в первую очередь зависит от наличия в системе достоверной и своевременно внесенной первичной медицинской документации (истории болезни и амбулаторной карты), то, разумеется, и система разработана таким образом, что она решает цели именно ЛПУ, а именно – его врачей и медицинских сестер;
3. Использование единых промышленных технологий, таких как «клиент-серверная» архитектура, открытый исходных код и поддержка работы в среде OpenSource, надежные системы безопасности и резервного копирования данных, поддержка стандартов, гибкие возможности настройки, автоматическое обновление КМИС через Internet и т.д.

«Автоматизация снизу» наиболее успешно внедряется там, где самую большую потребность в информационных технологиях испытывают главные врачи, либо где именно руководство ЛПУ является основным идеологом автоматизации. Так, типичный пример «автоматизации снизу» - это Республика Карелия. У нас основным двигателем проекта автоматизации медицинских учреждений фактически стали главные врачи и персонал ЛПУ. Именно они сами решают, какие системы и подходы считать для себя целесообразным, какие функции должны быть реализованы в их МИС и как отдельные модули в этих МИС должны взаимодействовать между собой. Таким образом, все, что есть в Республике, сделано за счет инициативности главных врачей. Например, МУЗ «Поликлиника №4» г. Петрозаводска стала первой в Республике, которая начиная с 1995 г. постепенно и целенаправленно выполняет проект собственной автоматизации. Начиная с приобретения нескольких персональных компьютеров и монтажа первого сегмента своей ЛВС, это поликлиника за прошедшее время прошла несколько больших этапов. При этом стратегически очень верное решение не «уйти в лоскутную автоматизацию», а взять за основу единую комплексную МИС и развивать ее применение по различным службам, со временем доказало свою эффективность. Сейчас процент охвата компьютерной техникой рабочих мест врачей и медицинских сестер вплотную приблизился к 100%, а ведь среди них – участковая служба, диагностическое отделение, детская поликлиника, хирургический амбулаторный прием, лаборатория и многие другие отделения. Похожий путь в 2005 г. выбрала отделенческая клиническая больница на ст. Петрозаводск, которая включает в себя уже не только поликлинику, но и многопрофильный стационар. В 2006 г. к этому числу присоединилась Костомукшская поликлиника. В этом году еще одно ЛПУ также приняло решение начать автоматизацию за счет комплексной медицинской информационной системы. Таким образом, в республике сформировался локальный типовой стандарт в автоматизации здравоохранения – но только для ЛПУ, которые в общей иерархии системы здравоохранения находится на базовом (нижнем) уровне.

В отличие от КМИС, РИАМС выросла на почве осознания важности автоматизации на уровне руководителей системы здравоохранения – директоров региональных отделений ФОМС и МИАЦ, председателей городских или областных комитетов здравоохранения, региональных министров здравоохранения. В случае внедрения РИАМС идеологами такой автоматизации являются уже даже не главные врачи ЛПУ, а их непосредственные руководители. Конечно же, выбор системы, формирование целей и задач осуществляют именно они. Как правило, и сам процесс автоматизации с использованием РИАМС начинается также «сверху». Вначале приобретаются или создаются за счет местных МИАЦов или управлений здравоохранения системы для анализа статистических данных, консолидации стат.отчетов, поступающих от ЛПУ, в единый свод (форму). Затем решаются задачи мониторинга национального проекта «Здоровье», сбор и обработка данных о врачах, зарегистрированных заболеваниях, по ДЛО и доп. диспансеризации и т.д. Затем, по мере насыщения средствами информационной системы самих себя, руководители приступают к решению задач автоматизации ЛПУ на местах. Таким образом, постепенный перевод носителей информации и средств их анализа на электронный вид идет «сверху вниз» - от управляющего звена к ЛПУ на местах.
Типичный пример «автоматизации сверху» - Пермский край. Там несколько лет назад по решению инициативного руководства местного МИАЦ приступили к созданию единой информационной медицинской сети всего края. Первостепенные задачи, которые были поставлены перед этим проектом, были в области консолидированного сбора и обработки статистических и экономических данных на уровне всего региона. Работая в этом направлении, Пермский МИАЦ создал единую сеть, к которой на сегодня подключено свыше 250 ЛПУ по всей области. Для решения прикладных задач данного проекта была разработана и внедрена РИАМС «Промед», которая на сегодняшний день реализует весь спектр задач для эффективного управления системой здравоохранения на уровне всего Пермского края (а это большая территория с населением свыше 3 млн. человек). Система содержит в себе все необходимые формы государственной отчетности, модули для учета работы поликлиники, стационара, стоматологической службы, ДЛО, нац. проекта «Здоровье» и т.д.
Анализируя эти и аналогичные им проекты, мы видим высокий риск снижения в дальнейшем эффективности внедренных информационных систем за счет того, что по мере развития любого проекта становиться невозможным дальнейшее совершенствование и поддержание эффективного функционирования региональных систем без комплексной автоматизации каждого отдельно взятого ЛПУ за счет специализированной КМИС и наоборот: тупиковость развития КМИС для целей регионального сбора и обработки статистической и финансовой информации.
Это обусловлено, главным образом, технологическими и идеологическими противоречиями между «автоматизацией сверху» (РИАМС) и «автоматизацией снизу» (КМИС). Например, при внедрении РИАМС первое время данные «закалачивают» специальные операторы с бумажных носителей – стат.карт выбывшего из стационара или талонов амбулаторных пациентов. На этапе внедрения такая схема позволяет в какой-то мере собирать всю статистическую информацию по региону, но затем такие проекты «буксуют» именно на этапе ввода данных. Естественным шагом здесь является автоматизированная передача готовых данных в электронном виде от ЛПУ в РИАМС. Такой вывод неизбежен, но вот его реализация может пойти двояко: либо можно попытаться сделать из РИАМС клиническую информационную систему, либо все же осознать, что в ЛПУ также должна стоять своя медицинская система и, что самое главное – это не в коем случае не должна быть та же самая РИАМС, которая ничего полезного именно для врача и медицинской системы сделать не может в силу того, что предназначена она совершенно для других целей.

Региональные проекты по созданию единого информационного пространства. На сегодняшний день мы полностью уверены, что «автоматизация сверху» и «автоматизация снизу» - это две крайности, противоположности, одного и того же процесса – информатизации системы здравоохранения в целом. Одно без другого эффективно и долговременно работать не сможет. Например, развитие информатизации здравоохранения по пути «снизу», как мы это видим в Карелии, уже сейчас остро нуждается в единой региональной информационной системе, с помощью которой отдельные ЛПУ могли бы в электронном виде обмениваться медицинскими данными своих пациентов, общими справочниками и т.д. Иными словами, информатизации всех процессов только внутри ЛПУ уже недостаточно для решения насущных задач. Требуются такие функции, как централизованная и полностью автоматическая передача стат.отчетности от ЛПУ в МИАЦ или местный комитет по здравоохранению, обмен данными с фармацевтическими организациями, передачу электронных выписных эпикризов из больницы скорой медицинской помощи в поликлинику и т.д. Аналогичные, но противоположные задачи, мы видим в Пермском крае. Здесь все уже отлажено в плане информационного обмена и анализа стат.данных. Но для того, чтобы эти данные получать своевременно и в надлежащем качестве, в ЛПУ этого края должна быть установлена типовая комплексная медицинская информационная система, которая позволит за счет автоматизации труда врача и медсестры получать всю необходимую первичную информацию уже изначально в электронном виде, а не вводить ее с бумажных стат.талонов постфактум.
В данном стремлении противоположностей друг к другу очень важно вовремя понять, что невозможно решить обе задачи – и автоматизацию управленческого аппарата здравоохранения, и автоматизацию ЛПУ – за счет одной единственной системы. Их цели, задачи и роль в общей системе здравоохранения настолько разняться, то и информационные системы у них должны быть разными. Для ЛПУ решающую роль играют клинические возможности системы, ее способности к открытости, гибкости, удобству работы на потоке пациентов и т.д. Для администрации нужно устанавливать не КМИС, а РИАМС, у которой решающую роль играет наличие развитых средств анализа и отображения информации, способность обрабатывать колоссальные объемы статистических данных, гибкие возможности поиска зависимостей и создания различных сравнительных выборок (data mining).
Представленный опыт свидетельствует об одном наиболее вероятном исходе: по какому бы пути развития не пошли медицинские учреждения, будь то самостоятельная «автоматизация снизу», либо невольное участие в «автоматизации сверху», в общем смысле их ждет один путь – это единое информационное пространство (ЕИП), которое может быть выражено в виде объединенных региональных систем автоматизации всего здравоохранения в целом. Преимущество данного подхода в том, что он усиливает достоинства каждой из систем (КМИС и РИАМС) и нивелирует их очевидные недостатки в силу узкой специализации. При этом важно понимать, что данный подход подразумевает использование как минимум уже 2 информационных систем – КМИС для автоматизации сети ЛПУ и РИАМС для автоматизации администрации, МИАЦов и т.д. При это ведущую роль в данном развитии несомненно начнут играть стандарты информационного обмена в виде транспортных протоколов, стандартов хранения и передачи формализованной медицинской или статистической информации и т.д. Эта роль должна стать с одной стороны гарантом сохранения конкуренции и отсутствия монополии на рынке программного обеспечения для медицины, а с другой стороны – необходимым базисом, обеспечивающим интеграцию и сохранность данных при использовании различных МИС. А это неизбежно, т.к. эти системы, решая каждая свои задачи, должны быть тесно интегрированы и уметь обмениваться своими данными в автоматическом режиме, без участия вспомогательного персонала по «закалачиванию данных». По большому счету, будущее КМИС – это роль «поставщика сырья» (исходных статистических данных) для РИАМС, а будущее РИАМС – это совершенствование как средства для централизованного управления всей системой здравоохранения в целом.
При этом также важно учитывать историю и теорию развития сложных информационных систем, согласно которым вряд ли появиться некая «суперсистема», стоящая сверху над всеми другими информационными системами – это утопичный подход. Развитие единого информационного пространства должно протекать (и скорее всего так и будет), как единая сеть из автономных региональных информационных систем, при этом весьма разных по своих функциональным и технологическим свойствам, но объединенных общими стандартами. А поэтому на данном этапе нет риска выбрать «неправильную» систему – есть риск выбрать неэффективный путь в автоматизации здравоохранения на местных уровнях - ЛПУ, городах, регионах.