Авторские права и данные о публикации: © Гусев А.В., Романов Ф.А. 2008 г. ООО «К-МИС», http://www.kmis.ru
Врач и информационные технологии. №4. 2008. С. 46-53

Решение проблемы очередей пациентов в
Карельской медицинской информационной системе

Гусев А.В., к.т.н., руководитель отдела разработок
ООО «Комплексные медицинские информационные системы»,
г. Петрозаводск, Республика Карелия
Романов Ф.А., руководитель отдела внедрений,
ООО «Комплексные медицинские информационные системы»,
г. Петрозаводск, Республика Карелия


Внимание! Авторские права на данную публикацию принадлежат ее авторам. Копирование, перепечатка, передача третьим лицам на любых носителях (в том числе электронных) без письменного разрешения авторов или компании запрещена.

Длительное ожидание в очереди к врачу – одна из ощутимых и значимых проблем организации отечественного здравоохранения. Очередей – это, пожалуй, первое, о чем приходится слышать от пациентов при вопросе о том, что их не устраивает в российском здравоохранении. Данная проблема, конечно, в первую очередь актуальна для лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) первичного звена – поликлиник, фельдшерских пунктов. Но и в стационарах, санаториях и диагностических центрах актуальна задача сокращения времени, которое тратит пациент на ожидание в очереди перед кабинетом.

Наиболее яркий пример – очереди в регистратуре поликлиники. Безусловно, регистратура – «передний край» ЛПУ. Здесь самый сложный участок, поскольку большинство, так называемых, «первичных пациентов» обращаются самостоятельно в соответствии со своим желанием и потребностью попасть на осмотр к специалисту или на обследование. Вторая значительная группа пациентов, обращающихся по направлениям для записи к тем же специалистам и в диагностические кабинеты. Третья группа – пациенты, желающие получить справочную информацию.

Наличие очередей в регистратуре имеет строгую цикличность. Прежде всего, наибольшая нагрузка в регистратуре по понедельникам, когда за выходные и праздничные дни у пациентов возникают проблемы и вопросы, требующие неотложного решения. Пиковая ежедневная нагрузка приходится на утренние часы, когда необходимо решить вопрос записи к специалистам. В этой ситуации регистратор должен строго дифференцировать персональные проблемы пациентов, чтобы определить, кто должен попасть на прием сегодня, а кого можно направить на последующие дни. Очень частая ситуация, когда пациенту отказывают, предлагая подойти снова в последующие дни. В середине дня и в вечерние часы очереди в регистратуре уменьшаются и сходят на нет.

Очень важен аспект психологии пациента. Вполне естественно, когда пациент считает, что проблемы его здоровья необходимо решить сегодня и сейчас. Но также рассуждают и остальные пациенты. Другой особенностью нашего менталитета, основывающейся на российской действительности, является мысль о том, что номерков к специалистам на всех не хватит. Поэтому единственный выход – пробиться в регистратуру рано утром. Третий пример: даже при наличии номерка нужно прийти пораньше, а вдруг удастся пробиться в кабинет? Психологически пациент спокойнее относится к очереди у кабинета, чем у регистратуры, поскольку это уже следующий этап на пути к специалисту. Однако это несколько эфемерное предположение – иногда у кабинета приходится ждать дольше, чем в регистратуре.

Медицинский регистратор – это диспетчер, который должен быстро решить вопросы пациентов и, соответственно, ликвидировать очередь. Каким образом делаются попытки уменьшить очереди в регистратуру и к специалистам? Не редкость, когда пациенты, обратившиеся первично, направляются в кабинет в порядке живой очереди – без учета наличия или отсутствия достаточного свободного времени в том кабинете, в который его направляют. Поэтому часты случаи, когда врачи и медсестры не успевают принимать пациентов в начале приема, но зато имеют незанятое время к его концу. Другой пример – вместо четкого назначения на определенное время (с гарантией, что на это время никто другой претендовать не будет) пациенту назначают дату приема и указывают широкий интервал времени, когда можно подойти на повторный осмотр или исследование – и пациент покорно идет в этот день наугад, не зная точно, когда же на самом деле врач сможет его принять.

Более квалифицированное решение – самозапись пациентов в журналы специалистов и диагностических кабинетов (чаще всего лабораторных), лежащие на свободном доступе возле регистратуры. В этих журналах может выполняться предварительное квотирование, предоставляя возможность строго определенного количества записей. Но главный минус заключатся в том, что при появлении срочных пациентов, записаться в журнал практически невозможно.

Как частичное решение проблемы очередей – выдача бумажных номерков к узким специалистам, в диагностические кабинеты. Часть этих номерков отдается на участки, в регистратуру или заведующим отделениями. Но опять-таки, чтобы получить его необходимо отстоять очередь.

Нужно признать, что все эти методы, включая чередование плановых и неплановых пациентов, автоматизированные системы управления очередями с помощью терминалов, информационные табло о загрузке кабинетов, лишь частично ослабляют остроту проблемы, но не решают ее.

Последствия этой проблемы весьма ощутимы как для пациентов, так и для самих врачей и медицинских сестер. Пациенты теряют значительное время, проводя в ожидании перед кабинетами. При этом, не вызывает сомнений, что само по себе ожидание не может не сказываться пагубным образом на и без того больной организм. Вероятность перекрестного инфицирования у ослабленного организма, да еще в условиях тесноты и духоты, также возрастает. Не поддаются оценке и моральные страдания пациента, который может часами просиживать и даже не иметь 100% гарантии, что его ожидание возымеет эффект и он все же попадет к нужному специалисту ЛПУ.

Такое же отрицательное значение очереди оказывают и на медицинский персонал – неравномерность и нервозность приема не могут не приводить к рутинным ошибкам, поверхностной оценке состояния здоровья пациента и его жалобам, пропуску важных результатов обследования. Неравномерность нагрузки оказывает выматывающее действие, как на врача, так и на медицинскую сестру, понижая эффективность их работы даже в начале приема.

И, наконец, чтобы быть до конца объективными, необходимо упомянуть о самых веских причинах очередей в ЛПУ. Очередь возникает при несоответствии возможности желаниям и объективным потребностям пациентов. Самый больной вопрос – кадры. За последние десятилетия произошел необратимый переворот в социально-экономической ситуации в нашей стране. Профессия врача и медицинской сестры дискредитированы, они теперь не популярны. Дефицит кадров в разных специальностях достигает 50% и более. Возрастной спектр специалистов уже давно сдвинулся к 50 годам и старше. Даже несмотря на попытки привлечения специалистов в первичное звено в рамках национального проекта, должного результата они не дали. Нагрузка на специалистов, особенно в первичном звене, возросла.

Другая важная причина очередей – дефицит, а зачастую, полное отсутствие современного диагностического оборудования. Практически везде, а, особенно, в регионах, приобретение современного оборудования является болью самого ЛПУ. Соответственно, возможности обследования пациентов значительно снижены.

Третья весомая причина – социальная. Российское общество стареет, увеличивается доля социально значимых заболеваний и травматизм. Соответственно, растет потребность обращения населения за медицинской помощью.

Предлагаемые нами меры решения проблемы очередей сводятся на уровень ЛПУ и частично на уровень региона. Эффективность их напрямую зависит от решения глобальных национальных проблем здравоохранения.

Обзор функции электронного календаря КМИС. При разработке нашего основного программного продукта для автоматизации ЛПУ – «Карельской медицинской информационной системы» (КМИС) этой задаче было уделено особое внимание. Главным образом, это было вызвано стремлением достаточно просто и эффективно решить одну из самых значимых проблем ЛПУ, и, за счет этого, привлечь внимание к остальным программным модулям КМИС, заинтересовать врача и медсестру использовать систему и в остальных разделах их работы.

Для этого в составе системы предусмотрен специальный модуль – «Подсистема планирования рабочего времени». Она представляет из себя отдельную БД с расписанием работы кабинета (врача) – «Календарь КМИС». Внутри каждого календаря по дням приема расположены электронные номерки – специально зарезервированные строки для записи пациентов (см. рисунок).


Рис. 1. Календарь Карельской медицинской информационной системы


Расписание на каждый день составляется в соответствии с нормативами времени, отведенными на прием пациентов. Каждый электронный номерок имеет несколько статусов: свободная запись, занятая запись, записанный пациент (выполненное назначение), перерыв или отдых.

Доступ к календарю осуществляется в многопользовательском коллективном режиме, т. е. каждый календарь представляет собой, по сути, небольшое хранилище информации о рабочем времени каждого кабинета или сотрудника. Безусловно, вопросы безопасности и профессиональной этики – ключевые требования, которые решаются разработчиками в первую очередь. Например, для каждого календаря различается специфичный круг пользователей.

  • Хозяин календаря. Роль хозяина календаря отводится лицу, которое отвечает за планирование работы кабинета. При этом он наделяется следующими полномочиями: создание свободных (пустых) записей, ограничение записей, ограничение круга пользователей, получающих доступ к данному календарю.
  • Рядовой пользователь. Эту роль получают те сотрудники, которым разрешена запись назначений в календарь. Т. е. фактически, эти пользователи осуществляют непосредственное планирование работы кабинета путем заполнения свободных записей, указывая фамилию пациента, вид назначенного осмотра или обследования, цель визита и особые отметки.
  • Читатель. Этим пользователям разрешается только просматривать записи в календаре, без возможности их коррекции. Нередко эти функции делегированы справочному бюро, статистикам и другим сотрудникам, кто должен иметь возможность уточнить назначение, но не должен иметь возможности выполнять назначение в этот календарь.

Только пользователи, которым предоставлена одна из этих ролей, могут получить доступ к информации о расписании приема кабинета и записанных пациентах.

В каждом электронном номерке система хранит следующую информацию:

  • Дата приема. Необходима для фильтрации записей в БД по выбранной пользователем дате, т. е. для построения ежедневных списков.
  • Время начала. Указывается начало осмотра, исследования, манипуляции.
  • Время окончания. Оно определяется на основании продолжительности осмотра или процедуры. Эта информация затем может быть использована при расчете ежедневной нагрузки кабинета или других статистических расчетах. Оно необходимо программе календаря для автоматического расчета «накладывающихся» записей. Например, если исследование началось в 10.00 и имеет продолжительность 1 час, то программа календаря может не разрешить выполнить запись на 10.30, так как время, отведенное на предыдущее исследование, не закончилось.
  • Данные пациента. При записи пациента на прием эти данные автоматически определяются системой из электронной амбулаторной карты или истории болезни пациента. Для наглядности назначения система всегда цитирует следующую информацию: ФИО и дата рождения, место работы, профессия, данные о полисе ОМС/ДМС, место жительства и т.д.


Рис. 2. Электронный номерок в календаре КМИС
  • Тип назначения. Это поле заполняется из собственного справочника назначений календаря. В нем пользователь из возможного списка манипуляций или видов исследований выбирает нужное значение. По каждому назначению система способна вести учет нормы времени на его выполнения, условных единиц труда (УЕТ) и стоимости для формирования соответствующих расширенных статистических отчетов. Следует отметить, что имеется возможность блокирования этого поля хозяином календаря еще на этапе создания записей. Например, все утренние записи в кабинет ультразвуковой диагностики могут быть заранее созданы только для исследований органов брюшной полости. При этом, хозяин календаря сразу же указывает тип назначения при создании записи — «Исследование органов брюшной области» и блокирует это поле, вынуждая, таким образом, упорядочивать поток назначаемых на прием пациентов по видам исследований – другие пользователи могут только назначить пациента на это время и на этот вид исследования, но не могут указать его произвольно.
  • Отметка о выполнении. С целью учета имеющейся нагрузки используется отметка о выполнении. При каждом выполнении назначения, записанного в календарь, пользователь дает команду «Выполнено». При этом система ежедневно подсчитывает общее количество номерков, а среди них — количество занятых и выполненных записей. Учитывая заложенные в память системы нормы нагрузки, администрация ЛПУ всегда быстро и наглядно может видеть сведения о реальной загруженности кабинета и вовремя принимать управленческое решение об оптимизации его работы.

Пользователь может выполнить назначение, как непосредственно в самом календаре, так и из самых произвольных программ КМИС. Например, оформляя протокол осмотра пациента, врач прямо в нем может назначить контрольную явку – система тут же откроет персональный календарь данного врача и предложит точно указать дату и время контрольного осмотра. Другой случай – прямо при оформлении протокола врач может вызвать контекстное меню, с помощью которого выбрать любой доступные ему календарь коллеги или диагностической службы и выполнить соответствующее назначение на консультацию или обследование.

Во время работы пользователя в календаре система использует ряд правил обработки назначений в автоматическом режиме:

запрет на изменение записей, уже занятых рядовыми пользователями. В зависимости от настроек, указанных администратором системы, хозяину календаря может быть разрешено изменение занятой записи. При этом запрет должен распространяться на всех пользователей, кроме последнего редактора. Т. е., если хозяин «А» создал запись, пользователь «Б» занял ее, то рядовому пользователю «В» доступ на изменение должен быть закрыт в любом случае. Пользователю «Б» доступ на изменение должен быть предоставлен в любом случае. Доступ пользователю «А» может быть предоставлен в зависимости от настроек системы;
запрет на изменение даты, времени начала и окончания обследования (осмотра) рядовым пользователям для недопущения самовольного изменения графика рабочего времени;
автоматическое создание группы повторяющихся записей на основе эталона. Например, хозяин календаря может создать лишь одну эталонную запись, указав время, продолжительность, при необходимости — вид исследования. После этого по одной команде с указанием параметров повторения система способна автоматически создать необходимое количество записей с полным наследованием эталона. Таким образом, можно планировать работу на любой срок — от недели до нескольких лет, но создавая на определенное время лишь одну запись.

Все назначения, выполненные в различных календаря КМИС, аккумулируются в единой БД, которая называется «Общий календарь ЛПУ». С помощью этого программного средства врач и медсестра с помощью всего одной команды могут получить полный список всех назначений, выполненных в различных календарях по данному пациенту – и, таким образом, наглядно видеть весь план диагностики и осмотров пациента в будущем или проанализировать выполнения врачебных назначений в прошлом.



Рис.3. Список всех назначений в календарях КМИС по пациенту

Анализ эффективности. Необходимо сразу отметить, что использование подсистемы планирования рабочего времени возможно далеко не во всех кабинетах и службах ЛПУ. Так, по нашим наблюдениям, применение электронных календарей целесообразно для исследований или манипуляций, занимающих достаточно продолжительное время (10-15 минут и более). Применение календарей малоэффективно при кратковременных манипуляциях или процедурах (например, выполнение инъекций в процедурном кабинете), т.к. время, затрачиваемое на работу с календарем, может быть сопоставимо или даже больше, чем время выполнения собственно назначения из него.

Однако в большинстве случаев, как то прием врачей, работа отделений диагностики (функциональной, ультразвуковой, рентгенологической, эндоскопической и т.д.), работа врачебных комиссий и т.д. применение календарей дает ощутимый эффект в решении проблемы очередей пациентов. Более того, по прошествии определенного времени после внедрения нашей системы мы стабильно видим, что календарь – это одна из самых популярных функций КМИС: пользователи, работающие в медицинской информационной системе, примерно в 40-60% случаев на вопрос о том, какое приложение в системе приносит им наибольшую пользу, приводят в пример именно планирование рабочего времени на основе календарей.

Применение календарей позволяет в ЛПУ амбулаторного звена на 30-60% сократить время ожидания в очереди первичных пациентов, практически сократить время на ожидание при повторных (контрольных) посещениях ЛПУ. Особенно существенно эффективность календарей проявляется в работе диагностических служб – за счет четкого и доступного всем участникам лечебно-диагностического процесса расписания пациент точно знает, когда и в какое время ему нужно подойти к определенному кабинету, следует этому назначению и практически не тратит время на ожидание в очереди. Не менее эффективны календари в организации работы отделений физиотерапии, мануальной и рефлексотерапии, лечебной физкультуры и т.д.

Безусловно, такого результата не удается добиться после первого же дня использования календарей КМИС. Во-первых, некоторые время (обычно 1-2 недели) затрачивается на грубую настройку всех календарей ЛПУ, главным образом – администраторами системы. Этот процесс тем быстрее и проще, чем больше сотрудников, в особенности – руководителей подразделений ЛПУ, вовлечено в процесс освоения и настройки календарей. Нужно отладить ежедневные расписания, назначить хозяев календарей, выполнить настройки параметров отображения расписаний и т.д. Во-вторых, эффективность календарей выходит на максимум, когда абсолютно все участники лечебно-диагностического процесса вовлечены в работу с системой и используют функцию электронного календаря. Частичное внедрение этого модуля КМИС резко снижает его эффективность, т.к. ЛПУ вынуждено использовать смешанную систему электронных и бумажных назначений, что вносит дополнительную путаницу. В среднем после 1 месяца использования этой подсистемы, даже и частичном варианте, пользователи и пациенты уже могут ощутить реальную эффективность – упрощение назначения, выбор более удобного и приемлемого для пациента времени посещения врача (кабинета), сокращение очередей.

Вместе с этим абсолютного решения данной проблемы подсистема планирования рабочего времени пока не принесла ни одному из ЛПУ и вряд ли такое возможно, особенно в условиях поликлиники. Главным образом причина тому в случайном потоке первичных пациентов, в специфике работы участковых врачей (они обязаны принять абсолютно всех пациентов, которые обратятся за помощью – вне зависимости от заложенных норм прием и созданного расписания). Вместе с этими очевидными причинам есть и достаточно нетривиальные на первый взгляд. Например, нередко в ЛПУ врачи наблюдают небольшую очередь пациентов перед кабинетом, где работа плановая и четко расписана в календаре. На вопросы о том, а почему пациенты ожидают своего приема перед дверями (и образовали небольшую очередь) нередко следует ответ, что пациент пришел заранее, потому что надеется, что кто-то до него мог вообще не придти. Кто-то пришел заранее по привычке – «…а вдруг очередь придется сидеть?». Другой типичный пример – это пожилые пациенты, которые приходят далеко не в то время, которое им назначили, чтобы элементарно посидеть с людьми и пообщаться на самые различные темы. Однако, исходя из личного опыта, по прошествии достаточно длительного времени, когда использование МИС изменит имидж ЛПУ в сознании пациентов, очереди у кабинетов начнут уменьшаться.

Еще одна интересная особенность кроется в психологии пациентов. Когда врач выполняет с помощью календарей различные назначения, то в принципе ему достаточно просто выполнить свое назначение в электронном виде – никаких номерков, направлений и т.д. не требуется, поскольку врачи во всех кабинетах имеют доступ к своим персональным расписаниям работы и ведут прием в соответствии с ними. Однако нередко пациенты, по привычке, просят (а иногда и требуют) выдать им бумажный номерок, где для них будет распечатано время и дата приема, назначение, номер кабинета и т.д. Но это просьба, прежде всего, пожилых пациентов, не доверяющих своей памяти. Поэтому обеспечить 100% электронную систему назначений с помощью календарей на практике удается редко – все равно элементы бумажных носителей информации даже в этом случае сохраняются.

Выводы:

Очереди пациентов в лечебных учреждениях неизбежны, поскольку невозможно полностью предугадать потребность пациентов в объеме лечебно-диагностической помощи.

На сегодняшний день главная причина возникновения очередей кроется в социально-экономических причинах, предопределяющих возможности отечественного здравоохранения в целом и конкретных ЛПУ в частности.

Даже с использованием МИС невозможно регламентировать обращаемость пациентов в ЛПУ по поводу экстренных заболеваний и состояний.

В тех случаях, когда соотношение плановых и срочных пациентов склоняется в сторону первых, использование «Карельской медицинской информационной системы» дает ощутимый эффект упорядочивания потоков пациентов.

При выходе ЛПУ на уровень максимального использования КМИС, помогающей рационально использовать организационные и лечебно-диагностические ресурсы ЛПУ, доля срочных пациентов уменьшается в еще большей степени.

Таким образом, в итоге очереди в ЛПУ могут уменьшиться до минимально возможного уровня.